Preventie
Een stelsel dat wacht tot je ziek bent.
Nederland doet aan preventie meer dan de meeste landen. En toch is ons zorgstelsel in de kern gebouwd om te genezen, niet om te voorkomen. Hoe kan dat allebei waar zijn.
Ik wil dit stuk eerlijk beginnen, want de makkelijke versie klopt niet. De makkelijke versie is: Nederland doet niks aan preventie. Dat is aantoonbaar onwaar, en ik weiger een betoog te bouwen op een cijfer dat niet klopt.
Hier is wat wel waar is. Volgens de meest recente OESO-cijfers besteedt Nederland ongeveer 5,2 procent van de zorguitgaven aan preventie, ruim boven het OESO-gemiddelde van 3,4 procent.1 Binnen Europa staan we daarmee bovenaan, samen met Duitsland en Italie. We screenen op borstkanker en baarmoederhalskanker, we vaccineren, we hebben een RIVM dat wereldwijd wordt gerespecteerd. Op papier is Nederland geen achterblijver in preventie. Op papier zijn we juist een koploper.
En toch. Iedereen die in dit land ooit met een sluimerende klacht bij de dokter zat, kent het gevoel dat er pas iets gebeurt als er echt iets stuk is. Dat je met vage, opbouwende, nog-net-niet-diagnosticeerbare signalen naar huis wordt gestuurd met de boodschap dat het wel meevalt, tot het niet meer meevalt. Dat gevoel is geen inbeelding. Het is de logica van het stelsel, en die logica is de moeite waard om uit te pakken.
Want de vraag is niet of Nederland aan preventie doet. Dat doen we. De vraag is waarom een land dat relatief veel aan preventie uitgeeft nog steeds een systeem heeft dat fundamenteel wacht tot mensen ziek zijn. Het antwoord zit niet in luiheid of onwetendheid. Het zit in hoe we het geld hebben laten stromen, en welke kant het op wordt gepompt.
Het getal achter het getal
Die 5,2 procent klinkt geruststellend tot je er langer naar kijkt. Drie dingen ondermijnen het.
Het eerste is de absolute schaal. Nederland gaf in 2024 ruim 113 miljard euro uit aan zorg, ongeveer 7.000 euro per inwoner.2 Van dat bedrag gaat, zoals een grote zorgverzekeraar het zelf omschrijft, per persoon gemiddeld slechts een paar tientjes naar preventie.3 Een paar tientjes, tegenover zevenduizend euro. Een percentage kan indrukwekkend ogen naast een laag Europees gemiddelde en tegelijk minuscuul zijn naast waar het echt om gaat: de totale berg zorggeld die naar behandelen gaat.
Het tweede is de richting. Tussen 2010 en 2019 daalde het aandeel preventie in de Nederlandse zorguitgaven van 4,3 naar 3,3 procent.4 Het ging dus jarenlang de verkeerde kant op. De hogere cijfers van de laatste jaren zijn deels opgeblazen door corona: massale GGD-testen en vaccinaties telden mee als preventieve zorg, en toen die in 2024 wegvielen, groeide preventie met amper 1 procent terwijl de rest van de zorg met 8 procent steeg.2 Haal corona eruit en het rooskleurige plaatje verbleekt.
Het derde, en dat is het belangrijkste, is wat er onder het woord preventie schuilgaat. Het meeste preventiegeld gaat naar gezondheidsbescherming en vroege opsporing: screening, vaccinatie, bevolkingsonderzoek. Waardevol, absoluut. Maar dat is niet hetzelfde als gezondheidsbevordering, het daadwerkelijk voorkomen van ziekte door in te grijpen op leefstijl en omgeving voordat er iets te screenen valt. En juist dat deel, het deel dat het verschil zou maken voor de grootste doodsoorzaken van dit land, is het smalste stukje van een toch al smalle taart.
Elk jaar sterven in Nederland ongeveer veertigduizend mensen aan de gevolgen van roken, overgewicht, overmatig drinken en valincidenten. Diezelfde leefstijlfactoren kosten de samenleving zo'n negen miljard euro per jaar aan zorg.3 Dat is het terrein waar preventie het meeste zou kunnen betekenen. En dat is precies het terrein waar het minste geld en de minste structuur naartoe gaan.
Een wettelijk recht om behandeld te worden, geen recht om gezond te blijven
Hier wordt het structureel, en hier zit volgens mij de kern.
Het Nederlandse stelsel kent wat beleidsmakers open-einde-aanspraken noemen. Je hebt een wettelijk recht op zorg: als je ziek bent en behandeling nodig hebt, moet die geleverd worden, en de overheid heeft daar bewust beperkt grip op gezet.5 Het geld voor genezen is in principe onbegrensd, want het is een recht. Dat is, laat ik daar helder over zijn, een verworvenheid. Het is de reden dat Nederland internationaal hoog scoort op toegankelijkheid, dat slechts een fractie van de mensen zorg mijdt om financiele redenen, dat de kwaliteit van de curatieve zorg uitstekend is.1
Maar er bestaat geen spiegelbeeld. Er is geen wettelijk recht om gezond gehouden te worden. Er is geen open-einde-aanspraak op de interventie die voorkomt dat je die dure behandeling ooit nodig hebt. Genezen is een recht met een open portemonnee. Voorkomen is een project, een akkoord, een subsidieregeling die afloopt. Het ene is verankerd in wetgeving, het andere hangt aan de politieke wind.
Dat verschil is niet abstract. Het bepaalt waar geld met zekerheid heen stroomt en waar het moet bedelen om aandacht. Een behandeling die medisch noodzakelijk is, wordt betaald, punt. Een preventieprogramma moet zich elke paar jaar opnieuw bewijzen, opnieuw financiering vinden, opnieuw langs een gemeente die de middelen misschien wel of misschien niet inzet. Het Nationaal Preventieakkoord uit 2018 kwam onvoldoende van de grond, onder meer omdat veel gemeenten te weinig deden.3 Zo ziet een systeem eruit dat voorkomen behandelt als optioneel en genezen als heilig.
De verkeerde portemonnee
En dan de prikkels, want daar wordt het bijna pijnlijk logisch.
Stel je bent een zorgverzekeraar. Je investeert fors in een preventieprogramma dat mensen over vijftien jaar gezonder maakt. Wat gebeurt er? Ten eerste moet je die kosten nu doorberekenen in de premie, waardoor je duurder wordt dan de concurrent die niks doet.6 Ten tweede kan je verzekerde elk jaar overstappen, dus de gezondheidswinst die je over vijftien jaar hebt betaald, valt straks toe aan een andere verzekeraar. En ten derde vallen de baten van preventie meestal helemaal niet binnen de zorg, maar erbuiten: minder verzuim, hogere productiviteit, langer zelfstandig wonen.7 Jij betaalt, een ander incasseert.
Economen noemen dit het verkeerde-portemonnee-probleem, en zelfs een staatssecretaris zei het ooit hardop: wie in preventie investeert, is een dief van de eigen portemonnee, of positiever gezegd, helpt vooral anderen.6 Laat dat even bezinken. Een bewindspersoon die publiekelijk erkent dat het stelsel zo is ingericht dat de partij die zou moeten voorkomen, er financieel op verliest.
Het gaat nog een laag dieper. Het model waarmee verzekeraars onderling risico's verevenen, is jarenlang zo beoordeeld dat het preventie eerder afremt dan aanjaagt: verzekeraars worden in feite beloond wanneer de zorgkosten hoog zijn, niet wanneer mensen gezond blijven.7 En de zorgaanbieders zelf hebben, binnen een systeem waarin ze per verrichting worden betaald, geen enkel financieel belang bij een patient die niet terugkomt. Genezen levert omzet. Voorkomen kost omzet. Zolang het geld die kant op wijst, is het geen wonder dat de zorg zich naar het genezen plooit. Het is precies wat je zou ontwerpen als je wilde dat er gewacht wordt tot iemand ziek is.
En wie betaalt daar het meest voor
Ik kan dit niet schrijven zonder te benoemen wie er structureel tussen wal en schip valt in een stelsel dat pas in actie komt bij een harde diagnose. Het zijn de mensen met klachten die zich opbouwen in plaats van acuut uitbreken. De klachten die niet netjes in een screeningsprotocol passen. De trage, sluipende, systemische signalen die je lichaam jarenlang afgeeft voordat er iets meetbaar kapot is.
Dat is, en dit is geen toeval, onevenredig vaak het domein van vrouwengezondheid. Hormonale ontregeling, chronische vermoeidheid, laaggradige ontsteking, de aandoeningen die zich in fasen en cycli uitdrukken in plaats van in een enkel afwijkend bloedwaarde-getal. Een stelsel dat is gebouwd rond acute, aantoonbare, behandelbare ziekte is per ontwerp slecht toegerust voor precies deze categorie. Niet uit onwil van individuele artsen, die vaak hun best doen binnen de ruimte die ze hebben, maar omdat de hele bekostiging op iets anders is afgestemd.
Dit is geen anekdote. Het is de voorspelbare uitkomst van een systeem dat voorkomen niet als recht heeft verankerd en de baten ervan bij de verkeerde partij laat vallen. Wie het meest gebaat zou zijn bij vroeg ingrijpen op leefstijl en patroon, krijgt het minst. En krijgt vaak te horen dat het wel meevalt.
Wat dit niet is, en wat het wel is
Ik wil zorgvuldig zijn, want een oneerlijk betoog helpt niemand.
Dit is geen pleidooi tegen de curatieve zorg. De open-einde-aanspraak op behandeling is iets om te koesteren, niet om af te breken. Dit is ook geen verhaal waarin Nederland de slechtste leerling van de klas is, want dat zijn we op preventie aantoonbaar niet. En het is zeker geen simpele oproep om preventie te financieren omdat het geld zou besparen, want dat is lang niet altijd zo. Preventie kan levens verlengen en tegelijk de kosten op lange termijn verhogen, simpelweg omdat mensen die niet vroeg sterven, later andere zorg nodig hebben.7 De rechtvaardiging voor preventie is niet dat het goedkoper is. De rechtvaardiging is dat het mensen gezonde jaren geeft. Dat zou genoeg moeten zijn.
Wat dit wel is: de vaststelling dat Nederland een genezingsmachine heeft gebouwd van hoge kwaliteit, en er een preventiebeleid naast heeft gehangen dat structureel het onderspit delft, niet omdat we het niet weten, maar omdat elke prikkel in het systeem de andere kant op wijst. We zeggen dat we gezondheid willen bevorderen en klampen ons tegelijk vast aan een bekostiging die dat vrijwel onmogelijk maakt.8 Dat is de eerlijke diagnose. Niet afwezigheid van preventie, maar een preventie die veroordeeld is tot de marge van een stelsel dat om iets anders heen is gebouwd.
De oplossing ligt dan ook niet in nog een akkoord of nog een campagne over gezonder leven. Ze ligt in de architectuur: in de vraag of gezond blijven ooit hetzelfde soort verankerd recht wordt als behandeld worden, en of we de baten van preventie kunnen laten neerslaan bij de partij die de kosten draagt. Zolang dat niet gebeurt, blijft voorkomen het kind van de rekening, hoeveel mooie percentages we internationaal ook laten zien.
Ik begon dit stuk met de belofte eerlijk te zijn, dus ik eindig er ook zo. Nederland doet aan preventie. Meer dan de meeste. En toch wacht ons stelsel, in zijn diepste logica, tot je ziek bent, omdat dat het moment is waarop het geld met zekerheid begint te stromen.
Dat is geen ongeluk. Het is een keuze, gemaakt in wetgeving, in bekostiging, in de prikkels die we hebben ingebouwd en al decennia in stand houden. En keuzes kunnen anders. Daar begint het, denk ik: met ophouden te doen alsof het huidige stelsel de natuurlijke orde is, en beginnen het te zien voor wat het is. Een ontwerp. Dat we ook anders hadden kunnen tekenen, en nog steeds anders kunnen tekenen.
Tot die tijd blijft de vraag die ik aan het begin stelde staan, alleen scherper nu. Niet: doet Nederland aan preventie. Maar: waarom hebben we een systeem gebouwd dat pas echt in beweging komt als het te laat is om nog te voorkomen.
Veel van wat ik schrijf gaat over precies die grijze zone: de klachten die zich opbouwen voordat een stelsel ze serieus neemt, en hoe je je eigen lichaam leert lezen in de tussentijd. Dat is een groot deel van waar The Art of Female Health over gaat, voor wie verder wil dan wachten tot het meetbaar wordt.
- OECD (2025). Health at a Glance 2025: Netherlands — Nederland besteedt 5,2% van de zorguitgaven aan preventie (OESO-gemiddelde 3,4%); hoge toegankelijkheid, lage onvervulde zorgbehoefte. oecd.org
- CBS (2025). Uitgaven gezondheidszorg stegen in 2024 met 8,1 procent — 113,5 miljard euro totaal; preventieve zorg groeide met slechts 1% na wegvallen COVID-uitgaven. cbs.nl
- Cooperatie VGZ / RIVM. Preventie: noodzaak voor een toekomstbestendige zorg — ruim 7.000 euro pp aan zorg vs. een paar tientjes aan preventie; ca. 40.000 sterfgevallen en 9 miljard euro zorgkosten door leefstijl per jaar. cooperatievgz.nl
- OECD / European Observatory (2021). The Netherlands: Country Health Profile 2021 — aandeel preventie daalde van 4,3% (2010) naar 3,3% (2019) van de totale zorguitgaven. via World Health Systems Facts
- Kosteneffectiviteit van preventie / RIVM. Een toekomstbestendig zorgstelsel — over de open-einde-aanspraken en het wettelijk recht op curatieve en langdurige zorg. kosteneffectiviteitvanpreventie.nl
- Skipr (2020). Blokhuis bij zorgverzekeraars: investering in preventie komt niet van de grond — "Wie investeert in preventie is een dief van eigen portemonnee." skipr.nl
- Zorgenstelsel.nl (2022) & Medisch Contact (2013). Over de preventieparadox, jaarlijkse overstap, baten buiten de zorg, en risicoverevening die preventie afremt. zorgenstelsel.nl
- GGD GHOR Nederland (2023). Zorgbekostiging zit investeringen in preventie in de weg — "een zorgstelsel dat volledig is ingericht voor ziekte en zorg." ggdghor.nl